Att vara så missnöjd med sitt utseende att man inte går utanför dörren kan vara vardag för den som har den psykiatriska diagnosen dysmorfofobi. Men hjälp går att få genom kognitiv beteendeterapi. Nu erbjuds psykologisk behandling via internet i en svensk forskningsstudie.

Föreställ dig att du befinner dig på Gröna Lund och du och några vänner besöker skrattkammaren, den med förvrängda speglar. Ni skrattar och det är roligt. Ni kan skratta för att ni alla är medvetna om att det ni ser inte är sant, att det är speglarna som gör att du får en gigantisk näsa, har ett avlångt ansikte eller ser allmänt lustig ut. Detta påminner om vad personer med den psykiatriska diagnosen dysmorfofobi upplever varje gång de ser sig själva i spegeln. Men skillnaden är total, de skrattar inte. Den spegelbild och den “fulhet” som de ser är vad de upplever som sitt faktiska utseende.
Att bry sig om sitt utseende och att vara mån om att göra sig själv attraktiv är något de flesta av oss gör. Vi speglar oss flera gånger om dagen och yttre skönhet är viktigt för många. Men det finns en risk att denna utseendefixering blir överdriven och att det utvecklas till något patologiskt, och det är inte heller särskilt ovanligt. Upprepade forskningsstudier pekar på att ungefär två procent av befolkningen uppfyller diagnoskriterierna för dysmorfofobi, eller BDD (Body Dysmorphic Disorder på engelska). Forskning visar även att det drabbar ungefär lika många män som kvinnor.
BDD brukar beskrivas som inbillad fulhet. Det vill säga att personer, som för andra ser helt normala ut, har en stark subjektiv upplevelse av att ha ett deformerat utseende. Ofta handlar det om en överdriven upptagenhet vid små eller helt inbillade defekter, vanligare kroppsdelar är näsa, hår och hud. Denna upptagenhet tar ofta väldigt mycket tid i anspråk och leder ofta till stora funktionsnedsättningar, som nedsatt arbetsförmåga, social isolering och nedstämdhet. Det är också vanligt att personer med BDD använder sig av så kallade säkerhetsbeteenden, som att ta på sig mössa, sminka sig på ett särskilt sätt, undvika lampor och ljusa rum, skyla sitt ansikte med handen.
– Vissa har god insikt om att deras fixering är överdriven och att det är ångestrelaterat, medan andra mer eller mindre har vanföreställningar och är helt övertygade om att den upplevda utseendedefekten är verklig och även synlig för andra, berättar leg psykolog Jesper Enander som arbetar som doktorand vid Karolinska Institutet och forskar om BDD.
– Personer med BDD skäms ofta för sin problematik och vill ofta inte nämna sin oro, eftersom de är rädda att inte bli tagna på allvar eller uppfattas som ytliga. Det är vanligt att de inte nämner sina bekymmer så länge de inte får en konkret fråga. Troligtvis finns det ett stort mörkertal som uppfyller diagnosen, säger Jesper.
En förklaring till detta är att personer med BDD sällan själva uppsöker psykiatrisk vård, utan istället söker sig till plastikkirurger eller dermatologer. Detta är ofta förgäves, då forskning visar att denna typ av behandling är mycket ineffektiv för patientgruppen. De med BDD blir sällan nöjda med resultatet, den inbillade fulheten förflyttas ibland till en ny del på kroppen.

Orsakerna till att en person drabbas av BDD är flera. Det finns viss ärftlighet, och en del biologiska faktorer som spelar roll, i kombination med psykologiska och sociala faktorer. Jesper Enander berättar också att det kan röra sig om vissa avvikelser i hjärnan, framförallt i delar som har betydelse för perceptionen. De psykologiska och sociala faktorer som tros spela roll är bland annat negativ kroppsuppfattning och dåligt självförtroende. Det är vanligt att personer med BDD har en historia av att ha blivit retade. Det sistnämnda är dock en förklaring som långt ifrån gäller alla.
– Det finns också personlighetsdrag som är återkommande hos vissa personer med BDD, exempelvis att man är estetiskt lagd och har en förkärlek till det som är vackert. Att man har ett öga för detaljer och symmetri, förklarar Jesper.
Han fortsätter:
– Perfektionism är också ett mer allmänt personlighetsdrag. Personer med BDD har jämfört med andra fler tankar och idéer om att saker och ting måste vara perfekta, som “om jag inte är perfekt eller ser perfekt ut så kan jag inte uppnå det jag vill”.

Behandling av BDD är fortfarande under utveckling och det är få psykiatriska mottagningar i Sverige som erbjuder specialistvård. De som har kommit längst är Ångestenheten i Solna. Behandlingen påminner mycket om den som erbjuds för personer med tvångssyndrom – KBT med fokus på det som kallas för exponering med responsprevention. Detta innebär att patienten övar på att vara i situationer som den vanligtvis undviker (exponering) utan att utföra sina ritualer och säkerhetsbeteenden (responsprevention). Till exempel kan det handla om att vara ute bland folk i dagsljus utan att bära smink eller mössa, och stanna kvar i situationen tills dess att obehaget sjunker. Andra former av responsprevention kan vara att patienten ska sluta fråga hur ens partner eller vän uppfattar ens näsa, ens hår och så vidare.
– En annan metod som används kallas för “mirror retaining”, där patienten får titta på sig själv i spegeln och sedan beskriva vad den ser på ett mer objektivt sätt utan att värdera. Det är också viktigt att patienten går igenom hela kroppen och inte stannar upp vid den kroppsdel som annars är utsatt för fixering. Syftet är att patienten ska öva på förmågan att kunna väga in helheten istället för att fokusera på något litet, förklarar Jesper.
Patienten får också lära sig att ifrågasätta sina tankars rimlighet kopplade till den inbillade fulheten. Jesper berättar att man kan arbeta utifrån två olika spår när det kommer till tankar.
– Dels att ifrågasätta rimligheten i tankarna genom att göra olika beteendeexperiment, och dels genom acceptansorienterade strategier, såsom mindfulness. Det vill säga att inte förhålla sig till sina tankar som faktiska sanningar utan istället öva på att se dem för vad de egentligen är – en uppsättning mentala ord. Patienten får också träna på förmågan att skifta fokus och på så sätt undvika att hamna i en ond cirkel av ältande och grubblande.
Förutom KBT finns även medicinsk behandling att få. Forskare tror att en obalans i systemet för signalsubstansen seratonin ibland kan bidra till varför man får BDD och personer med BDD blir ofta bättre av antidepressiva mediciner som riktar in sig på serotoninsystemet.

Jesper Enander håller just nu på att göra manualen till en pilotstudie om internetbehandling för personer med BDD. Det är ett forskningssamarbete mellan KI och Internetpsykiatrienheten inom Psykiatri Sydväst. Studien kommer involvera relativt få patienter, men om resultatet blir bra planerar forskarna att därefter genomföra en större studie.

– Förhoppningsvis kommer vi även på sikt kunna erbjuda BDD-behandling över internet som en del av den reguljära vården, avslutar Jesper Enander.
Text: Erika Sundqvist
Läs mer:
“The broken mirror” av Katharine A. Phillips.
BBC-dokumentären “Too ugly for love”

Känner du igen dig i beskrivningen och vill anmäla dig till pilotstudien? Klicka här.